Ramak Kala Olaylar: İş Kazasından Önce Gelen Son Uyarı

İş sağlığı ve güvenliği denildiğinde çoğu zaman aklımıza iş kazaları gelir.

Bir çalışanın yaralanması, bir ekipmanın zarar görmesi, üretimin durması veya daha ağır sonuçlar doğuran bir olay…

Ancak çoğu iş kazasının öncesinde, bize önemli bir şey söyleyen olaylar vardır.

Bir çalışanın ayağının takılması ama düşmemesi…

Bir yükün çalışanın hemen yanına düşmesi…

Bir makinenin koruyucusunun yerinden çıkması…

Elektrik kablosunun zarar görmesi fakat o gün herhangi bir elektrik çarpması yaşanmaması…

Bir çalışanın merdivenden kayması ancak tutunarak dengesini yeniden sağlaması…

Bunların tamamı aslında birer uyarıdır.

Ve bu uyarıların ortak bir adı vardır:

Ramak kala olay.

Ramak kala olay neden önemlidir?

Ramak kala olay, herhangi bir yaralanma veya maddi hasar meydana gelmeden atlatılan; ancak koşullar biraz farklı olsaydı iş kazasına dönüşebilecek olaydır.

Belki çalışan o gün birkaç saniye daha farklı bir noktada olsaydı…

Belki makinenin hızı biraz daha fazla olsaydı…

Belki yük farklı bir açıyla düşseydi…

Belki çalışan elini birkaç santimetre daha ileri uzatsaydı…

Sonuç çok daha farklı olabilirdi.

İşte bu nedenle ramak kala olayları yalnızca “ucuz atlatılmış olaylar” olarak görmek büyük bir hatadır.

Ramak kala olay, iş kazası meydana gelmeden önce elimizde bulunan en değerli bilgilerden biridir.

Çünkü bize sistemin nerede hata yaptığını gösterir.

Her ramak kala bir şans mıdır?

Evet.

Fakat yalnızca fark edildiğinde ve değerlendirildiğinde…

Bir çalışan “Az önce yük üzerime düşüyordu” dediğinde, verilecek cevap:

“Neyse ki bir şey olmadı.”

olmamalıdır.

Asıl sorulması gereken:

“Neden düşüyordu?”

olmalıdır.

Yük neden sabit değildi?

Depolama yöntemi doğru muydu?

Ekipmanın kapasitesi uygun muydu?

Çalışanın o bölgede bulunması gerekiyor muydu?

Risk daha önce tespit edilmiş miydi?

Tespit edilmişse neden önlem alınmamıştı?

Bu sorular sorulmadan olayın üzeri kapatılırsa, aslında önemli bir fırsat kaçırılmış olur.

Çünkü bugün ramak kala olarak yaşanan olay, yarın bir iş kazası olarak karşımıza çıkabilir.

“Kimseye bir şey olmadı” düşüncesi en tehlikeli yaklaşımlardan biridir

İşyerlerinde sık karşılaşılan bir cümledir:

“Ama kimseye bir şey olmadı.”

Oysa İSG açısından bir olayın önemini belirleyen tek kriter sonucunun ağır olup olmaması değildir.

Bir olayın gerçekleşmiş olması, sistemde bir zayıflık bulunduğunu gösterebilir.

Örneğin bir çalışanın eli, hareketli bir makine parçasına birkaç santimetre yaklaşmış olabilir.

Çalışan yaralanmamış olabilir.

Ancak bu durum bize şunu düşündürmelidir:

Çalışanın eli neden o bölgeye kadar gidebildi?

Makine koruyucusu var mı?

Koruyucu yeterli mi?

Çalışma yöntemi doğru mu?

Çalışan yeterli eğitimi almış mı?

Talimat uygulanıyor mu?

Bu soruların cevapları, olayın kendisinden çok daha değerlidir.

Ramak kala bildirim kültürü neden oluşmuyor?

Ramak kala olayların en büyük sorunlarından biri, çalışanların bu olayları bildirmemesidir.

Bunun birçok nedeni olabilir.

Çalışan olayın önemli olmadığını düşünebilir.

“Nasıl olsa bir şey olmadı.” diyebilir.

Yönetimin kendisini suçlayacağından çekinebilir.

İş arkadaşlarının tepki göstermesinden endişe edebilir.

Bildirim yaptıktan sonra herhangi bir değişiklik olmayacağını düşünebilir.

İşte burada İSG kültürü devreye girer.

Çalışan, bildirim yaptığında suçlanacağını düşünüyorsa ramak kala olaylar görünmez hale gelir.

Oysa çalışan şunu bilmelidir:

Ramak kala bildirimi bir itiraf değil, önleme fırsatıdır.

Ramak kala bildiriminde amaç suçlu bulmak değil, nedeni bulmaktır

Bir ramak kala olayından sonra ilk soru:

“Kim yaptı?”

olmamalıdır.

İlk soru:

“Bu olay neden gerçekleşti?”

olmalıdır.

Çünkü çoğu zaman yalnızca çalışan davranışına odaklanmak, sistemdeki eksiklikleri görmemize engel olur.

Örneğin bir çalışanın makine koruyucusunu devre dışı bıraktığını düşünelim.

Sadece:

“Çalışan kurala uymadı.”

demek kolaydır.

Ancak daha derine baktığımızda farklı sorular ortaya çıkar:

• Koruyucu neden devre dışı bırakıldı?
• Çalışanın işi yapmasını zorlaştırıyor muydu?
• Üretim baskısı var mıydı?
• Makinenin tasarımında bir problem var mıydı?
• Koruyucunun bakımı yapılmış mıydı?
• Çalışan bu konuda eğitim almış mıydı?
• Denetim mekanizması çalışıyor muydu?

Bu soruların cevapları, gerçek kök nedene ulaşmamızı sağlar.

Ramak kala olaylar risk değerlendirmesinin girdisidir

Ramak kala olayların en önemli kullanım alanlarından biri de risk değerlendirmesinin güncellenmesidir.

Risk değerlendirmesi bir kez hazırlanıp dosyaya kaldırılacak bir doküman değildir.

Sahada meydana gelen her önemli olay, sistemin yeniden değerlendirilmesi için bir fırsattır.

Örneğin:

Ramak kala:

Bir çalışanın üzerine depolanan malzeme düşüyor ancak çalışan son anda uzaklaşıyor.

Burada yalnızca olay kaydedilmemelidir.

Risk değerlendirmesinde;

• Depolama yöntemi,
• Malzeme istif yüksekliği,
• Rafların dayanıklılığı,
• Malzeme sabitleme yöntemleri,
• Çalışanların güvenli mesafesi,
• Depolama alanlarının düzeni

yeniden değerlendirilmelidir.

Gerekirse mevcut risk puanı değiştirilmeli ve yeni önleyici faaliyetler tanımlanmalıdır.

Böylece ramak kala olay, yalnızca bir kayıt olmaktan çıkar ve önleyici İSG faaliyetinin başlangıç noktası haline gelir.

En değerli ramak kala bildirimi bazen en basit olandır

Ramak kala olaylarının mutlaka büyük veya dramatik olması gerekmez.

Yerde bırakılmış bir kablo…

Kaygan bir zemin…

Açık bırakılmış bir pano…

Geçiş yoluna bırakılmış bir koli…

Koruyucusu gevşemiş bir makine…

Uygun olmayan bir sandalye…

Çalışanın omuz seviyesinin üzerinde yaptığı tekrarlı bir iş…

Bunların her biri küçük gibi görünebilir.

Ancak İSG'de büyük kazalar çoğu zaman tek bir hatadan değil, birbiriyle birleşen küçük uygunsuzluklardan meydana gelir.

Bu nedenle küçük uygunsuzlukların görünür hale gelmesi büyük önem taşır.

“Ramak kala sayımız arttı” her zaman kötü bir şey değildir

Burada önemli bir paradoks vardır.

Bir işyerinde ramak kala bildirimlerinin artması ilk bakışta olumsuz bir gelişme gibi görülebilir.

Oysa tam tersine, bu durum işyerindeki bildirim kültürünün geliştiğini gösterebilir.

Daha önce çalışanlar olayları bildirmiyorsa, kayıtlarımızda çok az ramak kala olayı görürüz.

Bildirim kültürü geliştiğinde ise olay sayısı artabilir.

Bu nedenle yalnızca:

“Bu ay 50 ramak kala bildirimi geldi, geçen ay 20 idi.”

şeklinde değerlendirme yapmak doğru değildir.

Asıl sorulması gereken:

Bildirimlerin niteliği nedir?

Hangi riskler tekrar ediyor?

Hangi düzeltici faaliyetler tamamlandı?

Aynı olay tekrar yaşanıyor mu?

Çalışanların bildirim yapma konusunda güveni arttı mı?

İSG performansı yalnızca kaza sayısına bakılarak ölçülmemelidir.

Ramak kala olaylardan öğrenen işletmeler kazaları önceden görür

İSG'nin en önemli hedeflerinden biri, kazayı olduktan sonra analiz etmek değil, kaza meydana gelmeden önce sinyalleri fark etmektir.

Ramak kala olaylar bu açıdan son derece değerlidir.

Çünkü bize şu fırsatı verir:

Yaralanma gerçekleşmeden önce müdahale etmek.

Hasar oluşmadan önce sistemi değiştirmek.

Çalışan zarar görmeden önce riski ortadan kaldırmak.

Bu nedenle iyi bir İSG yönetim sisteminde ramak kala bildirimleri yalnızca bir formdan ibaret olmamalıdır.

Bildirim → inceleme → kök neden analizi → düzeltici faaliyet → uygulama → kontrol → geri bildirim

şeklinde çalışan bir sistem kurulmalıdır.

Sonuç: Kazayı beklemek zorunda değiliz

Bir iş kazasının gerçekleşmesini beklemek, İSG açısından kabul edilebilir bir yaklaşım değildir.

Çünkü bazı kazaların habercileri daha önce karşımıza çıkar.

Bazen bir ramak kala olarak…

Bazen bir uygunsuzluk olarak…

Bazen bir çalışanın sözlü uyarısı olarak…

Bazen de sahada herkesin gördüğü ancak kimsenin önemsemediği küçük bir detay olarak…

Önemli olan bu sinyalleri görebilmektir.

Ramak kala olaylar, iş kazalarının küçük versiyonları değildir.

Onlar, bize henüz bedel ödemeden sistemi düzeltme fırsatı veren erken uyarılardır.

Bu nedenle bir çalışan:

“Az önce bir şey oluyordu…”

dediğinde, verilecek en doğru cevap:

“İyi ki bir şey olmadı.”

değil;

“Ne olduğunu birlikte inceleyelim ve bir daha olmaması için ne yapabileceğimize bakalım.”

olmalıdır.

Çünkü gerçek İSG kültürü, kaza olduktan sonra nedenini aramakla değil, kaza olmadan önce uyarıyı fark etmekle başlar.